新華社北京9月13日電（記者彭韻佳、沐鐵城）醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”。國家醫(yī)保局13日發(fā)布關(guān)于進一步深入推進醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控工作的通知，明確將實施大數(shù)據(jù)實時動態(tài)智能監(jiān)控，實現(xiàn)醫(yī)保基金支付智能審核全覆蓋，構(gòu)建事前、事中、事后全環(huán)節(jié)監(jiān)管的基金安全防控機制。
通知明確，到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)，智能審核和監(jiān)控數(shù)據(jù)準(zhǔn)確上傳國家醫(yī)保信息平臺，全面開展經(jīng)辦智能審核，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”；到2025年底，基本建立規(guī)范化、科學(xué)化、常態(tài)化的智能審核和監(jiān)控體系，形成經(jīng)辦日常審核與現(xiàn)場核查、大數(shù)據(jù)分析、全場景智能監(jiān)控等多種方式的常態(tài)化監(jiān)管體系。
通知要求，醫(yī)保基金智能審核和監(jiān)控工作與協(xié)議管理工作相結(jié)合，采取有效措施，激勵定點醫(yī)藥機構(gòu)主動對接智能監(jiān)管子系統(tǒng)，系統(tǒng)對接情況與定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核等掛鉤。同時，探索對于主動加強智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用、開展自查自糾的醫(yī)藥機構(gòu)，給予減少現(xiàn)場檢查頻次等政策。
國家醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，總體上看，醫(yī)療機構(gòu)可以通過智能監(jiān)控，對醫(yī)務(wù)人員明顯違規(guī)的行為進行自動提醒和攔截，對可疑違規(guī)行為進行實時提醒。目前，越來越多定點醫(yī)院主動借助智能監(jiān)控實現(xiàn)自查自糾，減少違規(guī)行為發(fā)生。
該負(fù)責(zé)人介紹，智能化監(jiān)管手段加強醫(yī)保基金監(jiān)管不會對參保人的正常看病就醫(yī)行為產(chǎn)生影響。對于明確的違法違規(guī)，要加強監(jiān)管和干預(yù)，逐步實現(xiàn)對可剛性約束的違法違規(guī)問題自動攔截；對于涉及醫(yī)療合理類的問題，在系統(tǒng)檢出疑點問題后，要及時反饋至定點醫(yī)藥機構(gòu)，由其進行申訴，充分聽取醫(yī)藥機構(gòu)申訴意見并經(jīng)必要的復(fù)審、合議、終審等程序后確定是否支付。
